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一、如何起始、滴定和转换指南指导的药物治疗(GDMT)
对于初诊HFrEF患者的药物治疗流程见图1。究竟是先开始β受体阻滞剂还是ACEI/ARB类药物?对于新诊断的HFrEF C期患者都应当启动标准的初始治疗:ACEI/ARB和β受体阻滞剂，并按需加用利尿剂。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好，而当患者无明显水肿并且静息心率比较快时，β受体阻滞剂往往耐受性更好。
图1: 新诊断的HFrEF患者药物治疗的建议
图2: HFrEF 药物治疗的临床路径(1)
图3:HFrEF 药物治疗的临床路径(2)
图4:HFrEF 药物治疗的临床路径(3)
二、如何达到最优化治疗
根据用药指征合理选择起始药物及起始剂量，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，药物优化流程见图2至图4，用药过程中注意监测患者临床状况、症状体征、血压、肾功能和电解质等。
三、何时转诊至心衰专科医师
下列7种情况往往需要转诊至心衰专科医师:
(1)新发心力衰竭;
(2)高危心力衰竭患者，应遵循I-NEED-HELP原则，伴危险因素之一应及时转诊:
1)I(Intravenous):静脉输注正性肌力药;
2)N(NYHA):持续NYHA III/IV级伴充血症状，或利钠肽持续升高;
3)E(END-o rgan dysfunction):终末期器官功能障碍;
4)E(EF):射血分数≤35%;
5)D(Defibrillato r):除颤仪电击除颤;
6)H(Hospitalizations):住院次数＞1;
7)E(Edema):增加利尿剂剂量后仍存在水肿;
8)L(Low):收缩压较低(≤90 mmHg)，心率较快;
9)P(Prognostic):改善预后药物不耐受或GDMT滴定剂量下调。
(3)协助GDMT，如ACEI/ARB与ARNI的替代，或解决并存疾病如慢性肾脏病、高钾血症。
(4)GDMT治疗3个月仍LVEF≤35%者，需专科医师评估是否进行ICD、CRT治疗。
(5)以下类型的心力衰竭:怀疑缺血性心肌病、心肌炎、特异性心肌病(如肥厚性心肌病，限制性心肌病，心肌淀粉样变等)、瓣膜病性心力衰竭。
(6)需要专科医师对心衰者进行年度评估，探讨目前以及下一步治疗以及心衰的预后等。
(7)评估参与临床试验的可能性。
四、如何应对团队协作医疗的挑战
50%以上的心衰患者存在≥4种非心血管合并症，25%以上患者存在≥6种非心血管合并症，多重用药使得药物间相互作用及药物-疾病相互作用风险增加，多学科合作可能是对上述问题最有效的解决方式，随机对照试验已经证实团队协作护理有利于降低心衰患者死亡率、住院率，可延长生存、提高生活质量。心衰团队应必备的基本技能包括以下7方面:
1)心力衰竭诊断和病情进展评估;
2)制定治疗方案、剂量滴定和监测;
3)对患者和护理人员进行疾病和治疗相关知识的宣教;
4)生活方式干预，饮食及运动处方;
5)心理评估和治疗和社会支持;
6)姑息治疗和临终关怀咨询;
7)合并症的护理
五、如何提高患者依从性
心衰患者依从性差的原因包括5个方面:患者因素(对健康的认知力差、认为缺乏效果、抑郁、社会孤立、认知障碍)，药物因素(因多种合并症引起的多重用药)，治疗因素(给药频率、副作用)，社会经济因素(费用、获取药物困难)，医疗体系因素(沟通不畅、随访不足)等。
如何改提高患者的依从性?首先应加强患者教育，包括药物教育和疾病教育，解决患者困惑，让患者积极参与和进行自我管理、自我监控，而不是强制其遵守。其次可以简化药物治疗方案，考虑治疗费用问题，提供行为支持。治疗过程中还需监测高危患者依从性，来保证治疗效果。
六、特殊人群的处理
老年人(≥75岁)不良事件发生风险较高，最佳剂量可能低于年轻人的最大耐受剂量，且老年人对GDMT的反应尚不确定，对自然病程的影响也不确定，因此对于此类患者，需要进行老年脆弱评估来帮助指导治疗。
总之，由于心力衰竭是复杂的临床综合征，有多种药物、非药物治疗及干预措施，心力衰竭的诊治护理日益复杂，涉及多学科协作，这个过程需要精准的决断及扎实的基础知识来完成，该共识最后总结了10个管理要点(见图5)。该专家共识为临床医师提供了一个HFrEF患者治疗决策的框架，在临床工作中充分考虑相关重要影响因素。该共识对于加强和改善我国心衰患者的管理也有很大的借鉴意义。
